En hemtjänsttagare hittades avliden bara 50 meter från sitt hem.
Detta har lett till att Värmdö kommun nu granskar det inträffade.
Personal från Värmdös kommunala hemtjänst hade besökt personen dagen innan och knackat på utan att få något svar, enligt Nacka Värmdö Posten.
Eftersom ingen öppnade beslutade sig hemtjänstpersonalen för att hämta en nyckel från kontoret för att gå in i bostaden. Men när de väl var inne fann de ingen där, och ingen anhörig kunde kontaktas.
Ärendet överlämnades till kommunens nattpatrull, men eftersom kunden inte hade beviljats några tjänster där hamnade det mellan stolarna.
Varken polis eller trygghetsjouren kontaktades heller när personen inte kunde lokaliseras. Dagen efter hittades hemtjänsttagaren avliden utomhus.
Efter händelsen den 7 december har Värmdö kommun nu anmält sin egen hemtjänst.
”Kommunen har gjort en lex Sarah-anmälan,” meddelar P4 Stockholm.
Anmälan har skickats till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som nu har åtta veckor på sig att utreda händelsen.
”Lex Sarah innebär att personalen i vissa verksamheter är skyldiga att rapportera missförhållanden. Det gäller bland annat inom äldreomsorgen och omsorgen om personer med funktionsnedsättning,” förklarar 1177 på sin hemsida.
Dödsorsaken är för närvarande okänd, men i anmälan beskrivs händelsen som ett ”allvarligt missförhållande”.
I det ingivna materialet till Ivo framgår att gruppchefen informerade all personal på hemtjänsten att trygghetsjouren alltid ska kontaktas vid sådana händelser.
Denna information förtydligades den 8 december, samma dag som kunden hittades död.
Enligt lokaltidningen har även kundens larm kontrollerats och det bekräftades att larmet var för långt från hemtjänsttagarens bostad för att fungera.
”Utredningen kommer att belysa vad som har inträffat och vad som orsakat händelsen,” understryker Värmdö kommun på sin hemsida.