Under arbete i skogen halkade en person, slog i huvudet och fick en större sårskada. Personen kunde trots det ta sig hem själv och åkte sedan direkt till vårdcentralen för en läkarbedömning.
Ambulans tillkallades för transport till akutmottagningen där sårskadan syddes ihop av läkare. Därefter skickades patienten hem.
Patienten fick därefter tilltagande smärtor och undersöktes av läkare på vårdcentralen vid flera tillfällen. Läkarna misstänkte ingen allvarlig skada och patienten behandlades med smärtlindrande tabletter.
Först efter ungefär två veckor framkom det att patienten inte röntgats vid besöket på akuten, och det skrevs en remiss för röntgenkontroll. Skiktröntgen visade en instabil fraktur i halsryggen.
Det bedöms som en risk för allvarlig vårdskada att en instabil nackfraktur inte uppmärksammas och därför anmäler regionens chefläkare händelsen till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.
